氣管切開插管開術(shù)的適應(yīng)癥

氣管切開插管開術(shù)過程

氣管切開插管、或氣管鏡，以及各種搶救藥品。對于小兒，特別是嬰幼兒，術(shù)前先行插管或置入氣管鏡，待呼吸困難緩解后，再作氣管切開，更為安全。

1．體位：一般取仰臥位，肩下墊一小枕，頭后仰，使氣管接近皮膚，暴露明顯，以利于手術(shù)，助手坐于頭側(cè)，以固定頭部，保持正中位。常規(guī)消毒，鋪無菌巾。

2．麻醉：采用局麻。沿頸前正中上自甲狀軟骨下緣下至胸骨上窩，以1%奴夫卡因浸潤麻醉，對于昏迷，危重或窒息病人，若病人已無知覺也可不予麻醉。

3．切口：多采用直切口，自甲狀軟骨下緣至接近胸骨上窩處，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織。

4．分離氣管前組織：用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管。分離過程中，兩個(gè)拉鉤用力應(yīng)均勻，使手術(shù)野始終保持在中線，并經(jīng)常以手指探查環(huán)狀軟骨及氣管， 是否保持在正中位置。

5．切開氣管：確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片自下向上挑開2個(gè)氣管環(huán)（切開4～5環(huán)者為低位氣管切開術(shù)），刀尖勿插入過深，以免刺傷氣管后壁和食管前壁，引起氣管食管瘺?？稍跉夤芮氨谏锨谐糠周浌黔h(huán)，以防切口過小，放管時(shí)將氣管壁壓進(jìn)氣管內(nèi)，造成氣管狹窄。

6．插入氣管切開插管套管：以彎鉗或氣管切口擴(kuò)張器，撐開氣管切口，插入大小適合，帶有管蕊的氣管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入內(nèi)管，吸凈分泌物，并檢查有無出血。

7．創(chuàng)口處理：氣管套管上的帶子系于頸部，打成死結(jié)以牢固固定。切口一般不予縫合，以免引起皮下氣腫。用一塊開口紗布墊于傷口與套管之間。 對于病情危急，需立即搶救者，可先行環(huán)甲膜切開手術(shù)，待呼吸困難緩解后，再作常規(guī)氣管切開術(shù)。

環(huán)甲膜切開術(shù)的手術(shù)要點(diǎn)：

1．于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨間作一長約2～4厘米的橫行皮膚切口，于接近環(huán)狀軟骨處切開環(huán)甲膜，以彎血管鉗擴(kuò)大切口，插入氣管套管或橡膠管或塑料管，并妥善固定。

2．手術(shù)時(shí)應(yīng)避免損傷環(huán)狀軟骨，以免術(shù)后引起喉狹窄。

3．環(huán)甲膜切開術(shù)后的插管時(shí)間，一般不應(yīng)超過24小時(shí)。

4．對情況十分緊急者，也可用粗針頭經(jīng)環(huán)甲膜直接刺入聲門下區(qū)，亦可暫時(shí)減輕喉阻塞癥狀。穿刺深度要掌握恰當(dāng)，防止刺入氣管后壁。 病人體位、皮膚消毒及鋪單與傳統(tǒng)的氣管切開相同。提供的經(jīng)皮導(dǎo)入器械包括成套的氣管穿刺針和把穿刺孔擴(kuò)大到合適直徑的擴(kuò)張器，事先應(yīng)準(zhǔn)備好氣管切開托盤和插管設(shè)備。安全的手術(shù)需要3個(gè)人：手術(shù)者、助手及麻醉師。常規(guī)將一根較長的噴射通氣導(dǎo)管(置于氣管插管內(nèi)的通氣導(dǎo)管)插到氣管插管內(nèi)作為導(dǎo)引，一旦需要時(shí)即可迅速再次插人氣管插管。

1、一般需要鎮(zhèn)靜劑或少量麻醉藥，第2、3氣管環(huán)處的皮膚注射含1：100000腎上腺素的利多卡因浸潤麻醉。從環(huán)狀軟骨下緣起垂直向下作1cm長皮膚切口。

2、將氣管切開插管插管撤至頂端位于聲帶下。

3、將氣管切開插管穿刺針以45度角斜向尾端刺入氣管前壁，直到可抽出大量氣體。

4、把尖端呈J形的導(dǎo)絲及導(dǎo)管插入氣管，以之引導(dǎo)，用直徑逐步增大(12—36Fr)的擴(kuò)張器擴(kuò)張氣管開口，直到達(dá)到合適大小。

5、將氣管插管通過擴(kuò)張器及導(dǎo)絲和導(dǎo)管插入氣管。撤出擴(kuò)張器、導(dǎo)絲及導(dǎo)管，把插管縫于皮膚上。

有關(guān)術(shù)后護(hù)理與傳統(tǒng)的氣管切開術(shù)相同。 環(huán)甲膜前方皮膚注射l:100000腎上腺素局部麻醉藥。在環(huán)甲膜上刺出1cm長的開口(曾稱之為彈性圓錐切開術(shù))，然后將一根內(nèi)徑4mm的套管插入氣管。套管有側(cè)翼，通過它可用系帶繞過頸部固定(Minitrach II Set)(Huthinson和opkinson,1989)。

這種方法可以有效地處理術(shù)后痰潴留和肺不張。